“咬定青山不放松，立根原在破岩中。千磨万击还坚劲，任尔东西南北风。”这首被广为传诵的清代丹青大师郑板桥的咏物诗，本用来赞美竹子基础牢固、扎根破岩中的坚韧、顽强的精神，在这里我们却用于形容两位患者的胃增生性息肉，在多次反复切除后遭遇复发的顽症。
患者一，女性，55岁，否认家族中肿瘤病史。于年2月因“反复中上腹不适3月”医院行胃镜检查，提示幽门及胃窦前壁两处息肉（见图1，2）。后患者于该院行“胃息肉电凝切除术”，术后病理示：“增生性息肉，Hp阴性”。于年12月、年2月该患者例行胃镜复查，又在相同的位置发现了更大的息肉，分别在该院再行胃息肉EMR+APC治疗。术后病理提示：“增生性息肉及慢性非萎缩性胃炎”。年2月于我院胃镜检查再次发现原胃窦前壁既往切除息肉处，又长出2.5X2.0cm的息肉样隆起病灶。于3月2日，该患者在我科行胃窦息肉的内镜粘膜下剥离术（ESD）术（见图2B）。
图1
图2（A）
(B)
无独有偶，近期我们的另一位77岁的男性患者，也遭遇了类似的胃息肉内镜切除后卷土重来的困扰。患者分别于年9月，年5月以及年3月胃镜检查（如图3所示）胃窦同一位置发现两处息肉样隆起病变。前两次治疗均采用“电凝法息肉摘除术”，病理提示为“增生性息肉”。考虑顽疾的根深蒂固及复发可能大，本次我们对该患者息肉采用了ESD术。
图3
增生性息肉(hyperplasticpolyps)是临床中常见的息肉类型，一般认为其发生与黏膜损伤后的过度修复或再生现象所致。而黏膜损伤多与幽门螺杆菌(helicobacterPYIori，Hp)感染、自身免疫性胃炎、胆汁反流等因素相关。增生性息肉常并存异常的背景胃粘膜，如胃酸缺乏、萎缩性胃炎或肠上皮化生。也有报道部分增生性息肉的发生与质子泵抑制剂所致的高胃泌素血症相关。黏膜损伤并且形成糜烂后，就会以小凹增生的形式进行愈合及修复，出现隐窝上皮细胞炎性反应性增生。组织学表现为腺体隐窝增生延长、扭曲或囊状扩张，排列紊乱，间质内有少量炎性细胞浸润的增生性息肉。这种增生的组织可以消退，也可以持续并且进展为增生性息肉。增生性息肉且与异型增生及胃癌相关，息肉直径1cm时有3.7%的潜在恶变风险，绝大多数患者在去除Hp感染等诱因及内镜摘除后均能治愈。
而以上两例患者的胃息肉在内镜下切除后，在原位顽固性复发，且都有逐年增大的趋势，其形成病因值得我们思考。以上患者临床上无特异性表现，多次病理检查均提示增生性息肉及慢性炎，均无Hp感染,背景粘膜亦未提示有萎缩、肠化或胆汁反流表现。综合考虑，推测内镜治疗后息肉的原位复发是由于该处胃组织损伤后，残存粘膜下组织暴露于胃的微环境，产生纤维增生、机化，影响了其上表皮粘膜的修复。临床所见胃肠术后吻合口处也常见的息肉样增生组织。即在周围正常粘膜向病损中心修复爬伸过程中，一方面遭受炎症因子的攻击，一方面该处粘膜下经纤维修复后的土壤血供贫乏，导致粘膜隐窝干细胞的增殖和/或分化障碍，造成隐窝的形态及排列紊乱，最终形成增生性息肉。
在对两位患者的诊治中，我们有些体会在这里与大家分享。第一例患者息肉在超声内镜下表现为局部有连至固有肌浅层，但表现为条索状高回声（见图2）。两例患者ME-NBI下观察腺管及微血管结构均规则，术前活检亦未提示瘤变。在ESD治疗术中，粘膜下注射靛胭脂-甘油果糖溶液后，两例患者均出现了病灶隆起不充分。在剥离病灶至固有肌层时，见粘膜下广泛粘连，且组织较致密。以电刀逐步切开、剥离粘连过程中，我们观察到创面出血并不明显，因此排除了具有丰富血供的肿瘤恶变组织所致的粘连。结合患者多次行内镜下切除治疗病史，认为是纤维瘢痕粘连所致。所以息肉虽大，剥离困难，最终我们还是小心翼翼将息肉及粘膜下层纤维组织完整剥除。对以上两例患者裸露的固有肌层的创面，我们采用了不同的处理措施。第一例患者：给予彻底止血后，自然暴露创面；第二例患者：我们以尼龙绳及止血夹将创面完全夹闭。在未来随访中，我们将观察不同胃微环境的暴露，将如何影响胃粘膜的再生，以期指导以后此类患者的治疗。ESD术后病理也证实了我们的推测——“粘膜呈息肉样增生伴粘膜下纤维组织增生”。术后两位患者恢复顺利，4天后出院，嘱其3月后复查胃镜。
虽破岩立根、负隅顽抗，相信医道更高一丈，顽疾终究被除残去秽、斩草除根。
宛新建医学博士、主任医师、教授、博士生导师、消化科副主任（南部）、临床实训中心主任。毕业于第二军医大学，获医学博士学位。中国医师协会内镜医师分会委员，中国医师协会消化内镜专业委员会委员，中国医师协会内镜质控及管理委员会委员，上海内镜医师协会副会长，上海消化内镜学会委员，上海消化内镜学会ERCP学组副组长，上海食管胃静脉曲张治疗学会副主任委员，上海消化内镜质控专家委员会委员，《中华消化内镜杂志》通讯编委。曾赴日本九州大学病院、美国Emory医院医院进修消化内镜技术。长期从事消化系疾病的介入诊疗工作，在胃肠道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。年均完成各种内镜下介入手术余例，主要包括内镜下胃肠粘膜及粘膜下病变的剥离切除术（EMR、ESD、ESE等）、内镜下逆行胰胆管手术（ERCP）、良恶性消化道狭窄的扩张及支架术、内镜下食管下括约肌切开术（POEM）等等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术，医院空白，部分达国内领先水平。曾承担多项国家及省部级科研课题，已发表科研论著50余篇，主编及参编专著近10部，获取6项授权专利，获得教育部科技进步二等奖1项。
周慧,医学博士，副主任医师，硕士生导师。毕业于第二军医大学，曾至美国密歇根大学健康卫生系统消化科完成2年博士后研究工作。从事临床主攻方向为消化道早癌内镜下诊治、超声内镜检查、功能性胃肠病、炎症性肠病，科研方向为肠道微生态相关疾病、早期胃癌的分子诊断。目前主持及完成2项国家自然基金项目。
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