一、概述
慢性胃炎是胃黏膜的慢性炎性病变，分非萎缩性胃炎、慢性萎缩性胃炎。临床可见胃脘胀满或胀痛，嗳气，嘈杂，纳少，消瘦等。该病缺乏特异性症状，且症状的轻重与胃镜所见的病变程度往往不一致，部分患者可无症状，相当于中医学“胃痛”“胃痞”等范畴。
二、诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断标准
参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会)、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会，深圳)及《中药新药临床研究指导原则(年)》
主要症状：不同程度和性质的胃脘部疼痛。
次要症状：可兼有胃脘部胀满、胀闷、暖气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。本病可见于任何年龄段，以中老年多见，常反复发作。
2、西医诊断标准
参照“中国慢性胃炎共识意见”(中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，，上海)
慢性胃炎常见上腹部疼痛，腹胀，早饱，食欲减低，饮食减少，或伴有烧心泛酸等。症状缺乏特异性，确诊依赖于胃镜及内镜下病理。
(1)内镜诊断
浅表性胃炎：内镜下可见红斑(点状、条状、片状)、黏膜粗糙不平、出血点或出血斑、黏膜水肿或渗出。
萎缩性胃炎：内镜下可见黏膜红白相间、以白为主、黏膜皱襞变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒状或结节样。如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等，描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。
(2)病理诊断
根据需要可取2～5块活检组织，内镜医师应向病理科提供取材的部位、内镜检查结果和简要病史。病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化，对Hp、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生应予以分级。慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数与程度，临床医师可结合病理结果和内镜所见，做出病变范围与程度的判断。
(二)证候诊断
参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会，，深圳)及《中药新药临床研究指导原则(年)》
1、肝胃气滞证：胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，症状因情绪因素诱发或加重，暖气频作，胸闷不舒，舌苔薄白，脉弦。
2、肝胃郁热证：胃脘饥嘈不适或灼痛，心烦易怒，嘈杂反酸，口干口苦，大便干燥，舌质红苔黄，脉弦或弦数。
3、脾胃湿热证：脘腹痞满，食少纳呆，口干口苦，身重困倦，小便短黄，恶心欲呕，舌质红，苔黄腻脉滑或数。
4、脾胃气虚证：胃脘胀满或胃痛隐隐，餐后明显，饮食不慎后易加重或发作，纳呆，疲倦乏力，少气懒言，四肢不温，大便溏薄，舌淡或有齿印，苔薄白，脉沉弱。
5、脾胃虚寒证：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。
6、胃阴不足证：胃脘灼热疼痛，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口干舌燥，大便干结，舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉细或数。
7、胃络瘀阻证：胃脘痞满或痛有定处，胃痛拒按，黑便，面色暗滞，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。
三、治疗方案
(一)辨证选择口服中药和中成药
1、肝胃气滞证
治法：疏肝理气
方药：柴胡疏肝散加减。选用柴胡、香附、白术、陈皮、白芨、乌贼骨、甘草。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
2、肝胃郁热证
治法：疏肝清热
方药：加减清化饮。选用绵茵陈，黄连，大黄，枳实，佩兰，白芨，乌贼骨，三七(冲服)，柴胡。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
3、脾胃湿热证
治法：清热化湿
方药：黄连温胆汤加减。选用黄连、陈皮、枳实、竹茹、黄芩、滑石、乌贼骨。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
4、脾胃气虚证
治法：健脾益气
方药：抗萎协定方。选用生黄芪，生白术，茯苓，佛手，陈皮，丹参，当归。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
中成药：香砂六君丸。
5、脾胃虚寒证
治法：温中健脾。
方药：黄芪建中汤。选用黄芪、干姜、白术、陈皮、党参、三七、白芨。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
6、胃阴不足证
治法：养阴益胃。
方药：沙参麦冬汤加减。选用北沙参、麦冬、玉竹、乌药、佛手、生甘草。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
7、胃络瘀阻证
治法：活血通络，扶正化积。
方药：扶正化积方。选用生黄芪，炒白术，绞股蓝，当归，白花蛇舌草，三七（研粉冲服），穿山甲（研粉冲服），生蒲黄（包煎），五灵脂（包煎）。
注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。
(二)中医外治法
根据病情，选择应用体针、腹针、平衡针灸等治疗方法。
1、针灸：针刺取内关、公孙、中脘、足三里等穴。肝气犯胃者加太冲、期门、章门等穴；情志抑郁者加神门穴；食滞者加解溪穴；长期消化不良者加胃俞、脾俞等穴。灸法选用中脘、足三里、胃俞、脾俞等穴，用艾条灸或隔姜灸。
2、推拿：掌摩胃脘部及天枢、气海、关元等穴位，按摩足三里、脾俞、胃俞等穴，拿肩井穴。
(三)其他疗法
根据病情需要，可选用穴位注射、背腧穴拔罐、中药穴位贴敷、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。
(四)护理
根据不同证型进行辨证施食、饮食指导、情志调摄及健康教育等。
四、难点分析及解题思路
慢性胃炎的难点在于病情迁延、难以根治和药物治疗不易阻断肠上皮化生与非典型增生。
难点之一：病情迁延、难以根治
慢性胃炎患者往往在服药期间上消化道症状可减轻或缓解，但停药后症状又作，不少患者认为本病不能根治，有的医生也认为要终生根治确实困难。分析原因可能是因为饮食不洁、幽门螺杆菌没有根除或重新感染，精神紧张，胃肠动力障碍，十二指肠液反流没纠正，破坏胃黏膜屏障，这些因素致胃黏膜炎症逐渐加重甚或腺体萎缩、肠上皮化生或非典型增生，病情加重。但临床上有的病人症状的严重与胃黏膜炎症的程度并不吻合，症状发作、缓解与炎症程度亦无密切关系，炎症并不是引起临床症状的唯一原因，很大程度还与胃的动力障碍和容纳性张力、对胃内容物敏感性增加等有关。所以在治疗上除了要根除Hp。保护胃黏膜，制酸减少H+弥散外。安定病人情绪、调整胃肠动力也显得非常重要。理论上，吗叮啉、西沙比利等胃肠动力药有促胃动力和调整肠胃括约肌作用，临床上也有一定效果。但事实上，不少病人用久了也不奏效，体虚病人用了会有头晕。或腹泻副作用，影响了这部分病人依从性。因此，要发挥中医药的优势，以中医的健脾养胃、行气降逆法调整，守法守方，灵活加减，结合饮食、起居、精神的调理。评价疗效的标准要重视临床症状缓解与消失与否。不应以活检病理中的炎症程度轻重作为惟一标准，这样才能增强病人和医生治愈疾病的信心。经过相当一段时期的中医药调整，慢性胃炎是可以彻底治愈的。
难点之二：药物治疗不易阻断肠上皮化生与非典型增生
慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎易伴肠上皮化生与非典型增生，这称为胃黏膜的癌前病变。肠上皮化生系指胃黏膜及腺管出现肠腺上皮，根据肠化生上皮分泌黏液所含酶的不同。采用生物化学和组织化学染色。可将其分成小肠型化生和大肠型化生。小肠型化生的上皮分化好。而大肠型化生上皮分化差，因此大肠型化生上皮与癌的关系更密切，可视为癌前病变。非典型性增生系指胃黏膜上皮细胞及腺管结构偏离了正常状态，其增生的细胞向不成熟的方向发展，介于癌前状态，尤其是重度非典型增生，有人认为已近胃癌，宣手术治疗。对于上述两种胃癌前病变，目前尚无能明确阻断其进展的西药，即使找到导致个体慢性胃炎的原因，如针对幽门螺杆菌行杀菌治疗，或针对胆汁反流用促胃动力药物治疗，对于降发的胃癌前病变也无济于事。因此，开展中医药逆转胃癌前病变的研究显得非常重要。中医学认为，本病变多因慢性胃炎日久损伤脾胃，在正虚的情况下，气滞血瘀，内毒由生。治疗宜益气养阴，行气活血，祛瘀解毒。正气充中，阴阳调和，气血通畅，癌前病变就会逆转。临床上常用的益气药有黄芪、党参、茯苓、白术等；养阴药有沙参、麦门冬、生地黄、女贞子等；行气药有郁金、延胡索、佛手、木香等；祛瘀药有三棱、莪术、丹参、桃仁等；解毒药有半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等。只有不脱离中医辨证论治，在辨证施治的基础上，适当选用上述中药，胃癌前病变是可以预防、阻断和逆转的。
五、疗效评价
(一)评价标准
1．主要症状疗效评价标准
主要症状(胃脘痛及痞满)的记录与评价。
按症状改善百分率=(治疗前总积分一治疗后总积分)/治疗前总积分×％，计算主要症状改善百分率。
(1)痊愈：症状消失。
(2)显效：症状改善百分率≥80％。
(3)进步：50％≤症状改善百分率80％。
(4)无效：症状改善百分率50％。
(5)恶化：症状改善百分率负值。痊愈和显效病例数计算总有效率。
2．证候疗效评定标准
采用尼莫地平法计算，疗效指数=(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分×％。
临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95％。
显效：症状、体征明显改善，70％≤疗效指数95％。
有效：症状、体征明显好转，30％≤疗效指数70％。
无效：症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数30％。
3．内镜下胃粘膜疗效评定
分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露、黏膜结节等情况加以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度。
(1)痊愈：胃粘膜恢复正常。
(2)显效：胃粘膜病变积分减少2级以上。
(3)有效：胃粘膜病变积分减少1级。
(4)无效：胃粘膜病变无改变或加重。
4．胃粘膜组织学疗效评定
分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度。
(1)痊愈：胃粘膜病理恢复正常。
(2)显效：胃粘膜病理积分减少2级。
(3)有效：胃粘膜病理积分减少l级。
(4)无效：胃粘膜炎症程度无改变或加重。
5．量表评价标准
以所采用量表(如SF-36、PRO量表)的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判定。
(二)评价方法
1、入院时的诊断与评价：在入院1～7天内完成。内容包括评价标准的各项内容。
2、治疗过程中的评价：对中医证候学内容进行定期评价，每周进行一次。
3、出院时的评价：对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”和“生活质量进行评价，根据需要和实际情况进行“胃镜、病理组织学”评价。
声明：内容来源于“中医科常见病诊疗规范”。
编辑：竹叶
审核：虫哥
