▉消化性溃疡、慢性胃炎的主要病因

幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，HP)是消化性溃疡、慢性胃炎的主要病因，并与胃癌及胃黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤密切相关。我国成人HP感染率为40%~60%，根除方案较多。但随着HP耐药率的逐年上升(甲硝唑耐药率达到60%~70%，克拉霉素达到20%～38%，左氧氟沙星达到30%～38%)，传统使用的标准三联疗法根除率已低于或远低于80%，达不到根治HP的一线方案的要求(根除率90%)。因此，年我国第四次HP感染诊断和治疗共识意见推荐质子泵抑制剂(protonpumpinhibitor,PPI)联合铋剂加两种抗生素的四联疗法作为初次治疗方案。

▉两种秘剂四联疗法参考方案见下图

含铋剂的四联疗法，就是在铋剂(常用枸橼酸铋钾)和PPI(奥美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑)的基础上，再选用两种抗生素作为根除Hp治疗方案。甲硝唑四环素或阿莫西林左氧氟沙星是较常用的两种抗生素组合。在这四联疗法中，因为服用的药物较多，它们之间会不会发生相互作用呢?

▉如何用药才能发挥最大疗效

▉药物相互作用分析

▉1铋剂和PPI

铋剂在胃的酸性环境中形成弥散性的保护层覆盖于溃疡面上，阻止胃酸、酶及食物对溃疡的侵袭还可降低胃蛋白酶活性，增加粘蛋白分泌，促进黏膜释放前列腺素，从而保护胃黏膜。另外，铋剂对HP具有杀灭作用，因而可促进胃炎的愈合。一般情况下，铋剂在酸性条件下，溶解度很低，较少被吸收，通常不出现毒性(短期应用)。但有研究显示，预先应用奥美拉唑会导致枸橼酸铋钾的吸收约增加3倍，从而发生铋中毒(肾衰竭、脑病、神经毒性)的风险增加。其发生机制和雷尼替丁相似，主要是质子泵抑制剂抑制了胃酸的分泌，胃中PH升高所致。因此，铋剂应先于PPI给药。

▉2铋剂和抗生素(四环素、左氧氟沙星)

(1)铋剂为三价阳离子，和四环素同时服用时，会减少四环素的吸收。这是因为螯合作用或PH值增加导致四环素的溶解度降低所致。两药服用时间分开、间隔2小时可降低相互作用。

由于四环素宜空腹口服，即餐前1小时或餐后2小时服用，以避免食物对吸收的影响。故铋剂宜餐前服用，四环素餐后服用。

(2)因为铋剂能和喹诺酮类发生络合反应，合用时，二者活性均降低，故应间隔2~3小时服用。

▉四联疗法药物服用策略

▉1铋剂PPI甲硝唑四环素

餐前1小时服用铋剂，2次/日;餐前半小时服用PPI，2次/日;餐后即服甲硝唑0.4,2次/日或3次/日;餐后2小时服用四环素0.75g，2次/日。这样间隔服用便能较好地避免药物间的不良相互作用。

▉2铋剂PPI阿莫西林左氧氟沙星

餐前1小时服用铋剂，2次/日;餐前半小时服用PPI，2次/日;餐时服用阿莫西林1g，2次/日;餐后1小时服用左氧氟沙星0.5g，1次/日或0.25g，2次/日。这样间隔服用能够较好地避免药物间的不良相互作用。

▉总结

上述药物服用策略和《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识》(简称共识)的推荐用法略有不同：

1共识推荐铋剂和PPI餐前半小时一起服用，两种抗生素餐后即服。虽然这样服用患者依从性好些，但铋剂和PPI同时服用，会增加铋剂吸收的增加，易引发铋剂中毒。

▉2两种抗生素餐后即服，未考虑到食物对四环素吸收的影响(在空腹状态下吸收好)。

上述建议的四联疗法药物服用策略既考虑到了铋剂和PPI联用的相互作用，也兼顾了铋剂和抗生素的相互作用，另外还考虑了食物对药物吸收的影响，在充分发挥各药最大疗效方面不失为一个较好策略。但患者在依从性方面，略有不便。

▉参考文献：

1TreiberG,etal.Omeprazole-inducedincreaseintheabsorptionofbismuthfromtripotassiumdicitratobismuthateClinPharmcolTher,55:-91.

2NwokoloCU,etal.TheeffectofhistamineH2-receptorblockadeonbismuthabsorptionfromthreeulcer-healing







































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