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来源：中华消化杂志
作者：谢勇
胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，国家癌症中心的统计数据表明，年我国胃癌新发病率为/10万，死亡率为/10万，高居所有恶性肿瘤的第2位。胃癌的发生是H.pylori感染、宿主遗传因素和环境因素共同作用的结果，消除胃癌病因的一級预防是降低胃癌发生率的根本措施。宿主遗传因素无法改变，因此应聚焦于H.pylori感染的防控。新近发布的亚太胃癌预防与治疗共识确定H.pylori感染是胃癌预防最重要的可调控的危险因素，H.pylori胃炎京都全球共识和H.pylori感染处理MaastrichtV/佛罗伦萨共识也均强烈推荐根除H.pylori预防胃癌。
一、H.pylori是胃癌的主要致病因子
H.pylori感染目前被认为是胃癌的主要病因，早在年WHO下属国际癌症研究机构已将其定为胃癌的I类致癌因子。在归因于感染的癌症中，H.pylori感染高居榜首。根据WHO资料，年中国归因于感染的癌症比例为24.2%，其中H.pylori感染所致的癌症为45.0%。
胃癌的发生是一个多因素、多步骤的过程，从正常胃黏膜—慢性浅表性胃炎—慢性萎缩性胃炎—肠化生—不典型增生—胃癌这一胃癌发生模式已被公认。H.pylori感染是这一过程的始动因子，其在胃黏膜炎性反应、萎缩和肠化生中均起重要作用。
流行病学研究证实，H.pylori感染者发生胃癌的风险明显高于未感染者，一项包含13个国家近3万人群的大样本流行病学调查显示，H.pylori感染率与胃癌发病呈正相关（QR=6)；前瞻性血清学流行病学调查结果表明H.pylori感染者发生胃癌的危险性增加4～6倍。真正H.pylori阴性者很少发生胃癌，且其所发生的胃癌多为弥漫性胃癌。在动物实验中也证实H.pylori感染可导致胃癌发生。年Watanabe等将H.pylori感染蒙古沙鼠，2周时发现37%的沙鼠发生胃癌，后续有更多的研究在蒙古沙鼠中证实了H.pylori的致癌性，并且其诱导胃癌发生的演变过程类似于人肠型胃癌的发生模式。
H.pylori感染是胃癌发生的先决条件，但并非充分条件，其与环境因素、宿主遗传因素共同作用，导致胃癌发生，H.pylori对胃癌发生的影响强于任何环境因素，因此H.pylori感染是胃癌预防最重要的可控因素。
二、根除H.pylori预防胃癌的发生
根除H.pylori可降低胃癌发生的风险，风险降低的程度取决于根除治疗时胃黏膜萎缩的严重程度和范围。在我国进行的多项人群干预研究均证实根除H.pylori可有效降低胃癌的发生。
福建省长乐市的一项历时7.5年的大样本人群干预试验表明，在胃黏膜萎缩和（或）肠化生发生前根除H.pylori可显著降低胃癌发生率，但已发生萎缩和(或）肠化生者似不能降低胃癌发生率。山东临朐县的一项大规模人群干预试验显示，随访9年时结果提示根除H.pylori可降低胃癌前病变发生率，延长随访时间至15年时显示可显著降低胃癌发生（QR=0.61，95%CI：0.38～0.96，P=0.)。进一步按照年龄、基线组织学、是否根除等进行亚组分析，提示H.pylori根除治疗显著降低55岁及以上人群胃癌发生率和胃癌病死率，基线时伴肠化生和异型增生者的胃癌发生率也下降，说明根除H.pylori预防胃癌不仅仅是使年轻人或轻度病理改变者获益，而是整个人群均能获益。我国台湾马祖地区的一项人群干预试验也证实根除H.pylori可显著降低消化性溃疡和胃黏膜萎缩的发生，但对肠化生无影响。在山东省烟台市的人群干预试验分别观察了H.pylori根除后5年和10年胃黏膜病变的变化，结果表明5年随访时根除H.pylori可显著减轻胃黏膜的炎性反应程度，减少萎缩和肠化生的发生，10年随访时H.pylori根除和未根除者胃癌的发生率分别是72.5/10万和.6/10万。
近年有多篇系统综述和Meta分析证实根除H.pylori可预防胃癌和降低早期胃癌内镜下切除后异时癌的发生。Lee等的Meta分析表明根除H.pylori可显著降低胃癌的发生率，其获益受胃癌发病率的影响，胃癌高发区获益更大；Ford等的Meta分析表明根除H.pylori可降低无症状H.pylori感染者的胃癌发生率，但是已有胃癌前病变者，根除H.pylori预防胃癌效果下降。以上研究均证实根除H.pylori可预防胃癌的发生，且越早根除患者获益越大，根除H.pylori可消除胃黏膜炎性反应，早期根除可阻止其向癌前病变进展，在萎缩和肠化生发生之前根除几乎可完全预防肠型胃癌的发生，未发生肠化生时根除H.pylori可逆转胃黏膜萎缩，在部分患者可阻断癌前病变发展为胃癌，但是没有证据表明，H.pylori根除可逆转肠化生。
三、根除H.pylori的获益和H.pylori感染“筛查与治疗”策略
在胃癌高发区，根除H.pylori对预防胃癌具有较高的成本-效益优势，根除H.pylori所带来的临床和经济获益不仅是预防胃癌，还可预防和（或）治疗消化性溃疡、消化不良和某些胃肠外疾病等。在胃癌高发区和高危人群进行H.pylori感染“筛查与治疗”，是胃癌一級预防的最佳选择，有较高的成本-效益比，因此在胃癌高发区和胃癌高危人群推荐釆用H.pylori“筛查与治疗”策略，且应该考虑在青少年中进行。与我国情况相似的邻国（日本和韩国）均已采用H.pylori“筛查与治疗”策略对胃癌进行一級预防。
我国地域广，胃癌发病率存在显著的地区差异；人群中H.pylori感染率高，感染的人口基数庞大；H.pylori根除后再感染率较高；大规模根除治疗会增加其他细菌耐药风险。这些因素制约了我国全面开展H.pylori“筛查与治疗”策略。
目前在我国“早期胃癌筛查”已得到普遍认可，但这并不能达到预防胃癌发生的目的。在胃癌高发区和胃癌高危人群中应该釆取“早期胃癌筛查”和H.pylori“筛查与治疗”两种方法联合应用的策略，从而有效预防胃癌发生。如能获得有效的H.pylori疫苗，对胃癌高发区儿童进行接种将是预防胃癌的最佳措施。
文献来源：中华消化杂志，，37（3）-
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