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胃痛经验分享

孙某某，男，66岁。

首诊时间：年1月5日

主诉：胃脘胀痛2年余。

现病史：该患者于年冬开始求医，医院诊断为慢性萎缩性胃炎伴糜烂、中度肠化生，遵医嘱口服止痛药（具体药物及用法用量不详）治疗，症状有所缓解，但不久后又复发，症状反复，而后寻当地中医开方抓药，症状均无明显改善，病人深受折磨，夜不能寐，食欲不佳，日渐消瘦，家属为之担忧，经中西医多处医治，皆效果不佳，此次经亲友介绍慕名前来求治。患者就诊时面色晦暗，形体消瘦，自述胃脘部隐痛时作，空腹及遇冷后尤甚，夜间加重（凌晨3-4点最明显），得温或饮食后可缓解，伴反酸烧心，呃逆，口苦口干咽干，渴欲饮水，纳差，寐差易醒，手足不温，乏力畏寒，急躁易怒，左胁疼痛，小便黄，大便2-3次/日（胃部不适后）不成形，平素日1次。舌质紫暗，苔白厚腻，中有裂纹，脉滑，尺脉弱。

既往史：肺结核病史、甲状腺囊肿术后。

辅助检查：年7月浙大医学院胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂；病理示：中度肠化生。

辨证分析：该患者素体虚弱，情志所伤，肝失疏泄，气机郁滞，肝气横逆犯胃，不通则痛，胃脘部胀痛时作，伴左胁疼痛，反酸烧心，呃逆；肝胆失和，胆汁不循常道，胆汁外溢，则口苦；肝郁化火，胃阴不足，则口干咽干，渴欲饮水；肝木克伐脾土，脾虚气血生化乏源，则面色晦暗，形体消瘦，纳差，血虚不润则舌中有裂纹，且疼痛性质为隐痛，不荣则痛；气滞日久则血瘀，故舌质紫暗；年老病久则及肾，故疼痛遇冷后尤甚，凌晨加重，手足不温，乏力畏寒，尺脉弱。四诊合参，故中医辨证为胃脘痛—胃阴不足兼血瘀证。

中医诊断：胃脘痛—胃阴不足兼血瘀证。

西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴糜烂、中度肠化生。

治则：疏肝健脾，和胃止痛，佐以化瘀解毒。

方药：谢晶日教授特色经验方加减。

二诊：患者自述胃脘部胀痛有所缓解，反酸烧心，呃逆，口苦，左胁疼痛等不适基本消失，食欲渐好，大便日一次，仍不成形，自述有所好转，睡眠可，余症同前，无明显不适。舌质紫暗，苔白厚腻，中有裂纹，脉滑，尺脉弱。上方去泻肝、利胆、降逆之药，加行气、温中、滋阴之品。

三诊：患者自述胃脘部胀痛进一步缓解，病理示：慢性浅表性胃炎、轻度肠化；于情绪急躁时寐欠佳，大便日一次成形，余无明显不适。舌质紫暗，苔薄黄，中有裂纹，脉滑，尺脉弱。上方减行气消食药，加活血、解郁安神之品。

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胃脘痛，相当于西医学中的急慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡，功能性胃肠病，也见于胃下垂、胃黏膜脱落、胰腺炎和胆囊炎等疾病。《黄帝内经》中指出胃脘痛的病因有受寒、肝气不舒及内热等。《素问?举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间、膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”说明了寒邪犯胃，血壅滞不通，不通则痛而发胃痛的病机。谢师认为，胃痛不仅仅是胃本身的疾病，而亦涉及脾、肝两脏。胃痛一病，病在胃腑，其性为通。胃腑为六腑之一，主受纳和腐熟水谷，以通为顺，以降为用，性喜燥而恶湿。胃腑与脾脏以膜相连，互为表里，在五行之中皆属土，胃为阳明燥士、属阳，脾脏为太阴湿土、属阴，三者在生理病理上常常互相影响。肝与脾胃无论是从五行相克的角度还是生理功能方面都休戚相关，所以肝气犯胃，肝脾同病在此病中每每遇到。

《仁斋直指方》认识到胃痛的病因“有寒，有热，有死血，有食积，有痰饮，有虫”。明代张景岳对胃痛和真心痛作了鉴别，而且对胃痛的病因病机作了较为详尽的总结，着重强调了“气滞”这一病理因素。谢师认为，肝属木，喜条达而恶抑郁。肝主疏泄的生理功能能促进脾胃运化。肝气疏泄正常，才能使全身的气机条畅，使脾气升胃气降，脾胃升清降浊运化有常。若肝失疏泄，影响到脾之升清，可表现为脘腹胀满、肠鸣、腹泻等；影响到胃之降浊，症见嗳气、恶心、食欲不振等。此外，从五行关系讲，生理情况下，肝脏对脾胃有克罚之用，病理情况下，木旺乘士，肝病及脾。所谓“见肝之病，知肝传脾”。因此，在治疗脾胃病中，调肝助脾极为关键。如在健脾和胃的同时，佐以疏肝理气之品。

《医学真传?心腹痛》曰：“调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”体现了“通则不痛”的治痛大法，同时也有助于胃痛治法“胃以通为补”的阐释。谢师认为，胃痛者应注意气血同治。正是因为气血的阻滞才导致“不通则痛”，所以“调气以和血，调血以和气”的应用是通的体现。气为血之帅，血为气之母，两者关系紧密。《景岳全书》云：“凡人之气血尤如源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者。”《丹溪心法?六郁》曰：“然六郁之中，气郁为先，气郁又极易转化为血郁，而血郁为血瘀之先导。肝郁不舒，气机不利，不能运血，气滞则血瘀，轻则为郁，重则为瘀。”由此可见，气虚、气滞日久均可导致血运受阻，血行不畅。另外，胃病反复发作日久，则入血分，出现胃部刺痛、肌肤甲错、骨蒸、舌紫暗、脉涩等血瘀之象。因此，在选用调气药的同时，常加用活血化瘀之药。此外，谢师重视通腑止痛，其通过大量的临床观察发现，不少患者因大便不通畅而致胃脘胀痛，胃与肠相通，六腑以通为用，通则不痛，故治胃痛勿忘通降之法。根据证型的不同，适当加入通便的药物，可起到事半功倍的作用。

谢师认为病之新久，有在气在血、在经在络之分，疾病初期病位表浅，久则深入伤及血络。慢性萎缩性胃炎作为一种慢性疾患具有病程长、易反复、难治愈等特点，随着病程的推进还可能发展为肠化、异型增生等癌前病变。有研究数据表明在慢性萎缩性胃炎作的各证型中，胃络瘀血证病理萎缩伴肠化、异型增生的比例最高，故谢师认为血瘀作为本病的内因之一对病变有重要影响。针对肠上皮化生，谢师善用清热解毒化瘀之品，现代药理研究证实，此类药物有抑制肿瘤增殖生长之功效，谢老师对于胃癌前病变患者常在辨证的基础上加用此品，效果显著。综上所述，此病基本病机为脾胃虚弱、气滞瘀阻，瘀毒犯胃；病位虽在胃与脾，但与肝、肺、肾均有关联。治则以疏肝理气、健脾益胃为大法，佐以化瘀解毒。