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痞证（慢性胃炎）多次发作病案

建立健康生活方式（三）避免反复发作

世界健康生活方式促进会夏登杰教授等《南京宣言》

引言：

年代，澳大利亚医生首次从慢性活动性胃炎患者的胃粘膜活检组织中分离成功幽门螺杆菌。幽门螺杆菌感染可致胃炎、消化道溃疡等。年因此获得了诺贝尔医学奖。

幽门螺杆菌在世界不同种族、不同地区的人群中均有感染，可以说是成年人中最广泛的慢性细菌性感染。发展中国家感染率约为80%，我国20-40岁的感染率为45.4%-63.6%，70岁以上高达78.9%。这样高的感染率，发病的只是其中一部分，说明多数情况，人与幽门螺杆菌是和平共处，相安无事的。尤其高龄、体弱无症状者，慎用抗菌治疗！

年代，当时笔者在农村插队当赤脚医生，听说用痢特灵（呋喃唑酮）治疗胃病，疗效参半。一时间没治好的坚信是疗程未到，因而长时间服药，结果导致有人因药毒发生多发性神经炎、手足麻木。

年代，才完全清楚幽门螺杆菌感染。今天，我们复习张仲景《伤寒论》诸泻心汤，乃惊叹仲师真无愧于医圣之称！高山仰止，德沛千古，泽被众生！

本病例十多年来多次发作，经胃镜、检测等有时幽门螺杆菌感染阳性，也有时检测结果阴性。

幽门螺杆菌检查结果，可作为中医平脉辨证的参考内容之一。

多数患者复发的原因为过劳、受寒，烟酒伤害，饮食不节，饥饱不匀，过量食用高糖高油脂食品，如山芋、糖油糕点等。另外一个更重要的原因：进食太猛，狼吞虎咽！在就医过程中，医生缺少与患者进一步沟通，没有帮助患者建立健康的生活方式，更多的是患者好了疮疤忘了痛，病情缓解，照旧进食过猛过快。最重要的就几个字：细嚼慢咽！希望各位医生在今后接诊遇到此类病人时叮咛嘱托一下。

病例

何某某男41岁

病史简介：

患者豫省固始人，进城从事废品回收，其从20余岁时起，每年皆会发作胃疾数次，其症状就是烧心吐酸、心下脘部满胀。近来寒凉渐甚，饮食多为冷炙凉食，加之工作忙，习惯性地狼吞虎咽，致使旧疾发作。胃镜检查报告示：糜烂性胃炎。病理报告示：HP+。

因曾多次相同病史用过几次抗菌治疗。但不久即复发。患者无烟酒嗜好。

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脉来关部浮滑，右关较甚。两寸较细弱。舌上黄厚腻苔，舌微绛，舌尖部较红。脘胀、吐酸、嘈杂，前后心烧灼。食后两三小时及凌晨症状较为明显。

腹诊：胃脘部按之软，叩之无明显胀气。多年胃病，时轻时重，多方服药，常有复发。此属中医痞证，为热痞。

姜半夏10克制苍术10克厚朴10克蒲公英30克

砂仁3克黄连5克黄芩10克大黄10克后下

生甘草5克炒枳实10克炒山栀10克吴茱萸5克

按语：

《伤寒论》五泻心汤：

《伤寒论》：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

大黄黄连泻心汤方：大黄二两（30克），黄连一两（15克）。上二味，以麻沸汤2升渍之须臾（15-20分钟），绞去渣，分温再服。（热痞。）

《伤寒论》：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

附子泻心汤方：大黄二两（30克），黄连一两（15克），黄芩一两（15克），附子一两（15克，炮去皮，破，别煮取汁）。上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之须萸（15-20分钟），绞去渣，内附子汁，分温再服。（热痞挟虚寒）

痞证关上脉浮，或浮而数，或浮而弦，当然因为各人具体情况不同，有的应在左侧，有的应在右侧，也有的两关俱浮。诊脉之道，当灵活掌握，变通在心。

另外，伤寒表解后，心下痞，满而不痛。一般用半夏泻心汤（半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、黄连、大枣）。

胃中不和，心下痞，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之（生姜、炙甘草、人参、干姜、黄芩、半夏、黄连、大枣）。

误下致下利，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。再次误下则胃中更虚。甘草泻心汤主之（炙甘草、黄芩、半夏、大枣、黄连、干姜）。

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胃脘作胀不适有隐痛，吐酸烧心，大便坚秘，二、三日一次，脉细，右关脉有弦滑之像，左寸关右寸俱为细脉。苔干厚而黄。腹诊：无胀气，但在中脘部和右脘部有深压痛，本病是胃火郁迫，当从热痞治之。

黄连5克吴茱萸5克蒲公英30克生大黄10克后下

全瓜蒌10克打碎炒枳实10克川楝子6克白芍10克

炙甘草5克蔻仁3克后下郁金10克川木香10克

按语：

痞证有时也会出现心下痞，按之轻度疼痛。常为并见胆囊炎、胆结石。若非炎症发作期，其痛多为轻度深压痛，且无明显包块。所以轻的结胸和痞证在治疗用药上没有截然不同。仲景小陷胸汤：黄连一两，半夏半升洗，括蒌（大者）一枚。先以水煮瓜蒌去渣，再入诸药同煎，，去渣，分三次温服。功能清热化痰，宽胸散结。治小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者。方中黄连苦降清心泻热，半夏辛温而苦和胃化痰二药合用辛开苦降，善治痰热互结之证。

黄连温胆汤合以小陷胸汤、左金丸方，比单用半夏泻心汤效果更显著，症状消除更迅速。

-03-31

药后大便溏泻，夹有粘液，肠鸣则泻。胃痞缓，烧心减，夜卧不安，多梦呓语，舌上黄苔退，脉来左脉弦滑，右脉偏弦，两寸微弱。上次用药为舍脉从证从舌，此次脉证相符，用黄连温胆汤加味。

黄连5克炙甘草5克蒲公英30克法半夏10克

枳实10克陈皮5克竹茹10克苍、白术各5克

厚朴5克茯苓10克生炒薏苡仁各20克

生姜3片红枣3枚

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胃镜报告示：浅表性胃炎。病理示：HP阴性。

-1-9（略）

-4-24（略）

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脉寸微，关尺细带数。舌上苔较厚，较干。中脘有深压痛，口臭，满口齿痛，咽喉部长期疼痛不息。血压：/80mmHg.证仍属胃火。治清胃热。

升麻10克黄连5克生甘草3克当归10克

赤芍15克荷叶10克生地12克山豆根6克

金莲花10克生石膏30克先煎生大黄10克

公英30克炒枳实10克生姜3片红枣3枚

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腹痛腹泻十余日，无粘液，也未见里急后重及肛坠等。脉来右侧较有力，舌上苔较腻，较厚。腹无明显胀气。治用平胃散合连理汤。

苍、白术各5克厚朴6克炒枳实10克陈皮10克

姜半夏10克猪、茯苓各10克砂仁3克后下

炙甘草2克炒薏仁30克干姜6克党参10克

黄连5克焦三仙（曲、楂、谷麦芽）各10克

炙鸡内金10克荷叶10克

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脉来重按有弦象，舌上苔白腻，质偏晦。脘部烧灼感，有时脘痛，嗳呃，吐酸，多矢气，大便或数日一行而坚，脘部时有胀感，倘出现牙痛（下牙）即可发生脘痛不适。此寒热并现，枢机不利之证也，当用辛甘苦降调理气机。（略）

按语：

一、痞证与结胸，仲景分辨甚清，“心下痞，按之痛者为结胸，不痛者为痞”，大致言之，结胸是胆囊炎、结石之类，痞是胃炎、胃十二指肠炎（溃疡）之类。痞证是脾胃升降失常，枢机不利，用仲景泻心汤类，后人温胆汤、黄连温胆汤等，即是仲景之旨也。其特点为寒热并用，攻补兼施。研究者称之为“辛开苦降法”，

二、自从幽门螺杆菌病因明确，给胃病患者带来了福音。我们应当感谢科学，但是，本病多复发，此菌太普遍。如何预防治未病，才是我们工作的重点。希望临床医生，努力与患者沟通，帮助他们尽早建立健康的生活方式。

三、此病为常见病、多发病，中西药都有良效，本人认为中药加西药，没有必要，造成浪费，不见得对患者有利。

四、没有不适，体检出来的HP+，若患者不是强烈要求治疗，本人建议不必要进行药物抗菌治疗。应该换一个角度看待幽门螺杆菌。总人数的一半以上都有它的踪影，争取跟它和平共处吧。

五、黄连温胆汤合以小陷胸汤、左金丸方比用半夏泻心汤原方效果更好。

主笔：李铁军

编辑：沈医生

长按